Перело́м ко́сти — полное или частичное нарушение целостности кости при нагрузке, превышающей прочность травмируемого участка скелета. Переломы могут возникать как вследствие травмы, так и в результате различных заболеваний, сопровождающихся изменениями в прочностных характеристиках костной ткани.
Тяжесть состояния при переломах обусловлена размерами повреждённых костей и их количеством. Множественные переломы крупных трубчатых костей приводят к развитию массивной кровопотери и травматическому шоку. Также больные после таких травм медленно восстанавливаются, выздоровление может занять несколько месяцев.
Значимость проблемы
Перелом кости является довольно распространённым типом травмы в живой природе.
Переломы костей у человека ничем принципиально не отличаются от аналогичных переломов у других позвоночных животных. Далее рассматриваются переломы на примере человеческого организма, но все приведённые методики и признаки, с поправкой на особенности скелета, могут быть отнесены ко всем позвоночным животным.
Проблема лечения переломов всегда являлась значимой, как для отдельного индивида, так и для социума. Во всех человеческих цивилизациях есть аналог профессии «костоправа» — человека, который профессионально занимается восстановлением сломанных конечностей людей и животных. Так, при анализе 36 скелетов неандертальцев, имеющих переломы, только у 11 результаты лечения перелома признаны неудовлетворительными. Это показывает, что уже на таком уровне развития эффективность медицинской помощи при переломах превышала 70 %, первобытные люди знали о переломах и умели их лечить.
Основные принципы лечения переломов не изменились с эпохи античности, хотя современная хирургия и позволила восстанавливать анатомическую структуру костей при сложных, вколоченных, многооскольчатых переломах, переломах, неправильно сросшихся, без восстановления нормального положения кости, и многих других видах травм.
Классификация
Типы переломов классифицируют по нескольким критериям, это связано с отсутствием единых причин и локализации переломов.
В современных классификациях выделяют типы переломов в зависимости от следующих признаков:
По причине возникновения
- Травматические — вызванные внешним воздействием.
- Патологические — возникающие при минимальном внешнем воздействии вследствие разрушения кости каким-нибудь патологическим процессом (например, туберкулёзным, опухолевым или другим).
По тяжести поражения
- Полные.
- Без смещения (например, под надкостницей).
- Со смещением отломков.
- Неполные — трещины и надломы.
По форме и направлению перелома
- Поперечные — линия перелома условно перпендикулярна оси трубчатой кости.
- Продольные — линия перелома условно параллельна оси трубчатой кости.
- Косые — линия перелома проходит под острым углом к оси трубчатой кости.
- Винтообразные — происходит вращение костных отломков, костные отломки «повёрнуты» относительно своего нормального положения.
- Оскольчатые — нет единой линии перелома, кость в месте повреждения раздроблена на отдельные отломки.
- Клиновидные — как правило возникает при переломах позвоночника, когда одна кость вдавливается в другую, образуя клиновидную деформацию.
- Вколоченные — костные отломки смещаются проксимальней по оси трубчатой кости или располагаются вне основной плоскости губчатой кости.
- Компрессионные — костные отломки мелкие, чёткой, единой линии перелома нет.
По целостности кожного покрова
- Закрытые — не сопровождаются ранениями тканей, проникающих к месту перелома, и не сообщаются с внешней средой. Единичные — если один перелом одного сегмента опорно-двигательного аппарата. Множественные — если перелом в пределах одного сегмента или различных сегментов опорно-двигательного аппарата.
- Открытые — переломы костей (огнестрельные и неогнестрельные), сопровождающиеся ранениями мягких тканей и сообщающиеся с внешней средой. Сочетанные — если перелом сочетается с травмой внутренних органов, черепа. Комбинированные — если поражение в одной анатомической области или в разных анатомических областях.
По локализации перелома
В пределах трубчатой кости выделяют:
- диафиза
- эпифиза
- метафиза
По осложнениям
- Осложнённые:
- травматическим шоком.
- повреждением внутренних органов.
- кровотечением.
- жировой эмболией.
- раневой инфекцией, остеомиелитом, сепсисом.
- Неосложнённые.
Также наиболее распространённые типы переломов имеют общепринятые названия — по имени автора, впервые их описавшего.
Так, например, перелом шиловидного отростка лучевой кости называется переломом Коллеса. Также к довольно известным типам травм верхней конечности относятся перелом Монтеджа, возникающий при переломе локтевой кости в верхней трети и вывихе головки лучевой кости с повреждением ветви лучевого нерва, и перелом Голеацци, представляющий собой перелом лучевой кости в нижней трети с разрывом дистального радио-ульнарного сочленения и вывихом в этом суставе.
В детском и юношеском возрасте наблюдаются переломы по неокостеневшей ростковой (эпифизарной) линии — эпифизеолизы. В пожилом возрасте переломы происходят при значительно меньшей травмирующей нагрузке и сроки восстановления увеличиваются. Это связано с изменением соотношения минерального и органического компонентов кости.
Этиология
Переломы костей возникают в результате нагрузки, превышающей предел их прочности. Для каждой кости, по разным осям, величины предельной нагрузки отличаются. Тип перелома в каждом конкретном случае зависит от направления вектора приложенной силы. Например, если удар приходится перпендикулярно трубчатой кости, то возникает поперечный перелом, при приложении вектора силы параллельно оси кости возникают продольные и оскольчатые переломы.
Соотношение различных типов переломов менялось с течением времени, так, например, если до массового внедрения автомобильного транспорта бамперные переломы голени и разгибательные переломы шейных позвонков встречались довольно редко, то теперь они составляют значительный процент переломов при автомобильных травмах.
С развитием техники возрастает кинетическая энергия, которой может управлять человечество. Мощность современных технических устройств значительно превышает прочность человеческого скелета. Сейчас стало вполне обыденным воздействие на человека энергии такого порядка, которая всего лишь сто лет назад была бы уникальной или вовсе невозможной. В связи с этим, по мере роста уровня технического развития, перед травматологией и ортопедией ставятся новые, всё более сложные задачи.
Существуют типичные места переломов. Как правило, они находятся в тех местах, где кость испытывает наибольшую нагрузку, или там, где её прочность ниже. К наиболее распространённым переломам относятся:
- Перелом лучевой кости в типичном месте. В 70 % случаях по механизму травмы он является разгибательным переломом.
- Перелом хирургической шейки плечевой кости.
- Оскольчатый перелом голени в средней трети — так называемый «бамперный перелом» — широко распространённый вид травмы, возникающий, как правило, при автодорожных травмах.
- Перелом медиальной и латеральной лодыжек.
- Перелом шейки бедра. Трудноизлечимый, но довольно распространённый перелом, особенно у пожилых людей. Наиболее эффективный способ лечения — установка искусственного тазобедренного сустава.
- Различные переломы костей черепа.
Помимо этих мест переломов возможны и многие другие. Фактически, любая кость может быть сломана в любой точке на всем её протяжении.
Патогенез
Костная ткань состоит из минерального и органического компонентов. Состав кости достаточно сложен, органическая часть кости составляет 30 % её массы, минеральная 60 %, на воду приходится 10 %. Минеральный компонент обеспечивает прочность и состоит преимущественно из кальция, фосфора и микроэлементов. Органический компонент представляет собой коллаген, который делает кость более эластичной. Прочность коллагена на растяжение — 150 кг/см², прочность при надрезе — 680 кг/см², разрывное удлинение — 20-25 %. При нагревании коллагеновые волокна сокращаются примерно на треть своей длины. Трубчатые кости наиболее устойчивы к нагрузке вдоль своей оси. Губчатые менее прочны, но одинаково устойчивы к нагрузке по всем направлениям.
При переломе костной ткани возникает кровотечение, которое плохо останавливается из-за того, что сосуды фиксированы в минеральной части кости и не могут спадаться. Объём кровотечения зависит от типа перелома и его локализации, так, например, при переломах костей голени пострадавший теряет 500—700 мл крови. В результате этого кровоизлияния формируется гематома, которая впоследствии окружает костные отломки.
В месте кровотечения возникает отёк и происходит выпадение нитей фибрина, которые служат впоследствии основой для формирования белкового матрикса костной ткани. Остановка кровотечения из костной ткани представляет собой нелёгкую задачу и при сложных оскольчатых открытых переломах возможна только в оборудованной операционной.
Механизм возникновения
Травматический перелом — это повреждение структуры костной ткани под воздействием внешней силы, превышающей стандартные прочностные характеристики повреждённого элемента скелета. Данный тип переломов наиболее распространён в настоящее время. Возникать он может по множеству причин, начиная от падения с высоты и заканчивая огнестрельными ранениями. Наиболее тяжёлыми считаются сочетанные и комбинированные переломы — переломы нескольких костей или их сочетание с другими повреждениями, например, ранами или ожогами.
Патологический перелом кости — перелом кости в зоне её патологической перестройки (поражения каким-либо заболеванием — опухолью, остеомиелитом, остеопорозом и др.).
Наиболее ярким симптомом, свидетельствующим о патологическом характере, является возникновение перелома от неадекватной по силе травмы (или без травмы). В некоторых случаях при анамнезе можно выявить боли или дискомфорт в области перелома перед его появлением. Более достоверны в диагностике патологического характера перелома методы рентгенографии, компьютерной или магнитно-резонансной томографии. В отдельных случаях природу патологического процесса, вызвавшего перелом, позволяет установить только биопсия.
Последствия травмы
После возникновения перелома происходит нарушение целостности кости, возникает кровотечение и сильная боль. При полных переломах трубчатых костей происходит также смещение костных отломков. Это связано с тем, что при возникновении болевой импульсации мышцы рефлекторно сокращаются, а так как они крепятся к костям, то они тянут за собой концы костных отломков, усугубляя тяжесть травмы и зачастую приводя к дополнительным повреждениям. В области закрытого перелома формируется гематома, а при открытом переломе — сильное наружное кровотечение. Чем более массивен мышечный слой в районе сломанной кости, тем труднее репозиция костных отломков и их удержание в правильном положении для адекватного восстановления кости. В случае переломов бедренных костей возможно развитие жировой эмболии из желтого костного мозга, приводящее к резкому ухудшению состояния и даже к летальному исходу.
Регенерация
Срастание отломков после перелома сопровождается образованием новой ткани, в результате которого появляется костная мозоль. Сроки заживления переломов колеблются от нескольких недель до нескольких месяцев, в зависимости от возраста (у детей переломы срастаются быстрее), общего состояния организма и местных причин — взаимного расположения отломков, вида перелома и т. д.
Восстановление костной ткани происходит за счёт деления клеток камбиального слоя надкостницы, эндоста, малодифференцированных клеток костного мозга и мезенхимальных клеток (адвентиции сосудов).
В процессе регенерации можно выделить 4 основные стадии:
- Аутолиз — в ответ на развитие травмы развивается отёк, происходит активная миграция лейкоцитов (в частности остеокластов), аутолиз погибших тканей. Достигает максимума к 3—4 дню после перелома, затем постепенно стихает.
- Пролиферация и дифференцировка — активное размножение клеток костной ткани и активная выработка минеральной части кости. При благоприятных условиях сначала формируется хрящевая ткань, которая затем минерализуется и заменяется костной.
- Перестройка костной ткани — восстанавливается кровоснабжение кости, из костных балок формируется компактное вещество кости.
- Полное восстановление — восстановление костномозгового канала, ориентация костных балок в соответствии силовыми линиями нагрузки, формирование надкостницы, восстановление функциональных возможностей повреждённого участка.
На месте перелома формируется костная мозоль. Выделяют 4 вида костной мозоли:
- Периостальную — формируется небольшое утолщение вдоль линии перелома.
- Эндоостальную — костная мозоль расположена внутри кости, возможно небольшое уменьшение костно-мозгового канала в месте перелома.
- Интермедиальную — костная мозоль расположена между костными отломками, профиль кости не изменён.
- Параоссальную — окружает кость достаточно крупным выступом, может искажать форму и структуру кости.
Тип сформировавшейся костной мозоли зависит от регенерационных способностей человека и локализации перелома.
Диагностика
Есть относительные и абсолютные признаки перелома, относительные являются ориентировочными, и позволяют только заподозрить травму данного типа. Абсолютные признаки подтверждают факт перелома, и позволяют отличить его от других, похожих по клиническим признакам травм.
На месте травмы
Поставить диагноз «перелом» позволяет наличие определённых критериев. Перелом является диагнозом, который выставляется клинически и только подтверждается рентгенологически.
Относительные признаки перелома
- Боль — усиливается в месте перелома при имитации осевой нагрузки. Например, при постукивании по пятке резко усилится боль при переломе голени.
- Отёк — возникает в области повреждения, как правило, не сразу. Несёт относительно мало диагностической информации.
- Гематома — появляется в области перелома (чаще не сразу). Пульсирующая гематома свидетельствует о продолжающемся интенсивном кровотечении.
- Нарушение функции повреждённой конечности — подразумевается невозможность нагрузки на повреждённую часть тела и значительное ограничение подвижности.
Изменение формы конечности при переломе лучевой кости.
Абсолютные признаки перелома
- Неестественное положение конечности.
- Патологическая подвижность (при неполных переломах определяется не всегда) — конечность подвижна в том месте, где нет сустава.
- Крепитация (своеобразный хруст) — ощущается под рукой в месте перелома, иногда слышна ухом. Хорошо слышна при надавливании фонендоскопом на место повреждения.
- Костные отломки — могут быть видны в ране (ранее считалось признаком открытого перелома. На настоящий момент, для постановки диагноза открытый или инфицированный перелом, достаточна визуализация поврежденных кожных покровов в области перелома или вблизи него).
В стационаре
Рентгеновское исследование позволяет более точно установить вид перелома и положение отломков. Рентгенография — стандартный метод диагностики при подтверждении перелома. Именно наличие рентгеновского снимка повреждённого участка служит объективным подтверждением факта перелома. На снимке должны быть изображены два сустава, расположенные дистальней и проксимальней места поражения, кость должна быть изображена в двух проекциях, прямой и боковой. При соблюдении этих условий рентгеновское исследование будет адекватным и полноценным, а возможность ошибочной диагностики минимальна.
| Верхняя треть голениНижняя треть голени |
На рентгенограмме изображён перелом большеберцовой кости, подвергшийся хирургическому лечению. 4 снимка в 2 проекциях. На первой паре снимков — верхняя треть голени и коленный сустав (сустав, расположенный проксимальней места перелома), на второй паре снимков — голеностопный сустав (сустав, расположенный дистальней места перелома). Большеберцовая кость фиксирована антероградно введённым в костно-мозговой канал гвоздём (UTN — unreamed tibial nail), блокированным 5 винтами. Такая конструкция позволяет фиксировать отломки и обеспечивает адекватную регенерацию. После формирования костной мозоли металлофиксатор удаляется.
Лечение
В случае перелома очень важно своевременное оказание медицинской помощи. Вовремя оказанная медицинская помощь может спасти жизнь пострадавшему и предотвратить развитие серьёзных осложнений. Зачастую опасны не сами переломы, а сопровождающие их патологические состояния, такие как травматический шок и кровотечение.
Первая помощь
Человек, оказывающий первую помощь может:
- Оценить тяжесть состояния пострадавшего и локализацию повреждений.
- При наличии кровотечения — остановить его.
- Определить, возможно ли перемещение пострадавшего, до прибытия квалифицированного медицинского персонала. Не рекомендуется переносить или передвигать больного при травмах позвоночника и множественных переломах.
- При изолированной травме иммобилизовать повреждённый участок, наложить шину. Шиной может служить любой предмет, который предотвратит движение в повреждённой конечности (захватывая суставы выше и ниже места перелома).
- При отсутствии противопоказаний к перемещению пострадавшего транспортируют в медицинское учреждение.
- Если доступ медицинского персонала затруднён или невозможен и имеются противопоказания к перемещению пострадавшего, обеспечивают по возможности полную иммобилизацию повреждённых участков, после чего используются носилки с твёрдым основанием, к которым надёжно фиксируется пострадавший.
Задача первой помощи — уменьшить боль, обеспечить раненому полный покой и, главное, не допустить повреждение мягких тканей (мышц, сухожилий), окружающих место перелома. Пострадавшего следует уложить, успокоить, создать неподвижность поврежденной конечности. Оказывая помощь при закрытых переломах, не следует без особой необходимости снимать одежду, обувь с поврежденной части тела. Их лишь разрезают в нужном месте. При открытых переломах после остановки кровотечения на рану накладывается стерильная повязка. Вправление перелома допускается лишь в том случае, если кто-либо из спутников владеет техникой этой процедуры.
Первая врачебная помощь
Первая врачебная помощь может быть оказана как на месте, так и в травмпункте или стационаре. В этот момент важно оценить тяжесть состояния пострадавшего, предотвратить или облегчить осложнения травмы, определить объём дальнейшего лечения.
Тактика врача
Если врач подозревает перелом у пострадавшего, он проводит следующие мероприятия:
- Оценивает тяжесть состояния пострадавшего. В случае возникновения осложнений в первую очередь начинает бороться с наиболее опасными для жизни. Наиболее частые осложнения — шок и кровопотеря.
- Проводит дифференциальный диагноз, убеждается, что имеющаяся травма является именно переломом, а не вывихом, растяжением или ушибом.
- При клиническом подтверждении диагноза и купировании состояний, угрожающих жизни, проводит максимально эффективную в существующих условиях иммобилизацию повреждённого участка.
- После осуществления адекватной иммобилизации принимает решение о необходимости госпитализации пострадавшего в стационар или о проведении амбулаторного лечения.
Правила иммобилизации
При осуществлении транспортной (временной) иммобилизации конечностей человек, осуществляющий её, должен соблюдать следующие правила:
- Фиксировать конечность в том положении, в котором она находится после травмы, но не пытаться вправить кость на место.
- Фиксировать минимум 2 сустава (выше и ниже перелома). При травме бедра и плеча фиксировать 3 сустава.
- При наложении шины и наличии ран сначала обработать раны и остановить кровотечение.
Квалифицированная врачебная помощь
Квалифицированной медицинская помощь особенно нужна при сложных оскольчатых переломах, когда удержание костных отломков в правильном положении затруднено или невозможно без специализированных методов лечения. При лечении переломов как консервативным, так и оперативным методом каждые 5-7 дней проводится рентген-контроль — оценивается эффективность репозиции и регенерации.
Лечение переломов может включать в себя следующие мероприятия:
Анестезия и обезболивание
Боль — сигнал повреждения, но после превышения определённого порога она становится опасна. Поэтому при любой травме, в том числе и переломах, нужно контролировать интенсивность болевых ощущений.
При переломах эффективное обезболивание может быть достигнуто только сочетанием препаратов для общей и местной анестезии. Каждый из этих методов имеет свои достоинства и недостатки: общая анестезия проще в исполнении, но более токсична и менее избирательна; местная анестезия при переломах требует отточенной техники исполнения, особенно в сложных локализациях, например, при переломах позвоночника. Так же следует отметить, что поддерживать местную анестезию более сложно и трудоёмко, чем общее обезболивание.
Консервативное лечение
Методы консервативного лечения переломов известны человечеству с древности и практически не изменились с античных времён. Их можно условно разделить на три группы.
Иммобилизационные методы
Иммобилизационные (фиксационные) — использование гипсовых повязок (или полимерных аналогов) после закрытой репозиции или без репозиции, если перелом без смещения.
При формировании иммобилизирующей повязки выделяют следующие этапы:
- Подготовка гипсовых бинтов или их аналогов — бинт, пропитанный гипсом или его полимерным аналогом, выкладывается в непосредственной близости от места проведения иммобилизации. Подготавливается вода для их последующего смачивания. Гипсовый бинт смачивают предварительно, полимерный в процессе формирования лонгеты.
- Формирование гипсовой лонгеты — на ровную чистую поверхность выкладывают слой за слоем бинт определённой, заранее измеренной длины. Для различных частей тела количество слоев гипсовой лонгеты различно. Для предплечья, плеча — 5-6 слоёв, для голени — 8-10 слоёв, для бедра — 10-12 слоёв.
- Наложение повязки — после обработки ссадин раствором антисептика на все костные выступы, попадающие под иммобилизирующую повязку, укладываются кусочки ваты или ткани для предотвращения возникновения пролежней. Затем на конечность устанавливают гипсовую лонгету или её полимерный аналог, осуществляют циркулярное бинтование. При этом соблюдают следующие правила:
- Конечность, по возможности, находится в физиологически выгодном положении.
- Повязка должна обязательно охватывать два сустава — один дистальней, другой проксимальней места перелома.
- Бинт не перекручивают, а подрезают.
- Дистальные участки конечности (кончики пальцев) должны оставаться открытыми.
Последний пункт особенно важен. После наложения повязки может развиться отёк мягких тканей, и при появлении признаков отёка на дистальных частях конечности нужно рассечь повязку продольно, чтобы предотвратить развитие трофических изменений.
Тракционные методы
Использование разных видов вытяжения — скелетного, реже — манжеточного, лейкопластырного, клеевого. Целью тракции является создание вытяжения, которое призвано нейтрализовать действие мышечных пластов, крепящихся к костным отломкам, предотвратить смещение их друг относительно друга и создать условия для адекватной регенерации костной ткани.
Скелетное вытяжение — метод тракции, при котором груз, обеспечивающий поддержание костных отломков в положении, оптимальном для регенерации, крепится к спице, проведённой через кость. Так, например, при переломах голени спица проводится через пяточную кость. При переломах бедра — через бугристость большеберцовой кости.
Груз, как правило, состоит из набора круглых пластин заданной массы, надетых на стержень. Масса пластин стандартна и составляет 500 и 1000 граммов. Он соединяется с металлическим тросом, который соединён с пружинным демпфером. Задачей демпфера является гашение колебаний, неизбежно возникающих при движении пациента в постели и смещении груза.
Скелетное вытяжение обладает как своими достоинствами, так и недостатками. К достоинствам относится относительная простота исполнения и эффективность тракции, надёжность фиксации груза. Недостатком является длительная вынужденная иммобилизация пациента, негативно сказывающаяся на его общем состоянии.
Прочие методы вытяжения применяются относительно редко из-за низкой эффективности. Это связано с невозможностью при данных методах фиксации крепления груза массой более 4—5 килограммов. Соответственно, оно может быть применено только при переломах небольших костей, которые могут быть адекватно репонированы и без тракционных методов лечения.
Принципы одинаковы для всех тракционных методов: дистальней места поражения крепится груз, обеспечивающий адекватное вытяжение. Масса груза зависит от кости, для которой проводится тракция. Виды вытяжений отличаются только способом крепления груза.
Функциональные методы
Функциональными называются методы лечения без иммобилизации или с минимальной иммобилизацией повреждённого сегмента. Применяются относительно редко — в случае переломов небольших костей или трещин в трубчатых костях. Заключаются в обеспечении относительного покоя поражённого участка.
Оперативное лечение
Методы оперативного лечения возникли относительно недавно. Так, в России первая операция остеосинтеза была проведена в 1805 году Е. О. Мухиным.
Зачастую переломы губчатых костей не могут быть адекватно восстановлены консервативными методами лечения. Так, например, переломы костей свода черепа требуют проведения металлоостеосинтеза, а переломы верхней или нижней челюсти для адекватного репонирования зачастую нуждаются в аппаратах внешней фиксации.
- Закрытая репозиция и чрезкожный металлостеосинтез. Фиксация костных отломков посредством спиц или пластин, проводимых через кожу.
- Малоинвазивный металлостеосинтез. Фиксация костных отломков пластиной, фиксируемой в костях винтами и расположенной подкожно.
- Открытая репозиция. Ручное репонирование костных отломков с последующей фиксацией штифтами, скобами или пластинами (в зависимости от ситуации) во время операции.
- Наложение аппарата внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза. Фиксация костных отломков посредством аппарата внешней фиксации (например, аппарата Илизарова).
В случае неадекватности восстановления кости после проведённого лечения допускается повторная репозиция. В условиях операционной производится аккуратное разрушение неправильно сросшейся кости, и затем применяется один из хирургических методов лечения. Выбор методики осуществляется врачом в зависимости от локализации перелома, состояния пациента и многих других факторов.
Реабилитация
Вспомогательные методы лечения: лечебная гимнастика, массаж, физиотерапевтическое лечение, CPM-терапия. Сроки восстановления при переломах во многом определяются сложностью и локализацией перелома. Они варьируются от нескольких недель до нескольких месяцев. В некоторых случаях восстановление после перелома не происходит, формируется ложный сустав. В таких ситуациях применяют различные методы эндопротезирования.
Примечания
Использованная литература
- ↑ Петров С. В. Указ. соч. — С. 398.
- ↑ Петров С. В. Указ. соч. — С. 398—399.
- ↑ Петров С. В. Указ. соч. — С. 400, 437—441.
- ↑ Петров С. В. Указ. соч. — С. 392—398.
- ↑ Поляков В. А. Лекция 6. О переломах костей, их лечении и регенерации костной ткани. IV // Указ. соч.
- ↑ Петров С. В. Указ. соч. — С. 423.
- ↑ Петров С. В. Указ. соч. — С. 422—424.
- ↑ Петров С. В. Указ. соч. — С. 426—427.
- ↑ Поляков В. А. Лекция 4. Пролонгированные внутрикостные блокады в лечении травм и их осложнений // Указ. соч.
- ↑ Петров С. В. Указ. соч. — С. 433—434.
- ↑ Петров С. В. Указ. соч. — С. 435—436.
- ↑ Петров С. В. Указ. соч. — С. 441.
Литература
- Поляков В. А. Избранные лекции по травматологии. — М.: Медицина, 1980. — 272 с. — ISBN УДК 617—001(081).
- Петров С. В. Общая хирургия: Учебник для вузов. — 2-е изд. — 2004. — 768 с. — ISBN 5-318-00564-0.
- проф. В.М. Шаповалов, проф. А.И. Грицанов, доц. А.Н. Ерохов. Травматология и ортопедия / Под ред. проф. В.М. Шаповалова, проф. А.И. Грицанова, доц. А.Н. Ерохова.. — 2-е изд. — СПб.: ООО «Издательство Фоллиант», 2004. — 544 с.
Ссылки
- Травматология, виды переломов. Eurodoctor.ru (2006). Проверено 22 сентября 2008. Архивировано 26 января 2012 года.
- Ю.Hecтepeнкo. Скелетное вытяжение. Клиника «Ваше здоровье». Проверено 27 сентября 2008. Архивировано 26 января 2012 года.
- Замедленное сращение и стойкое несращение переломов костей. Проверено 29 октября 2008. Архивировано 26 января 2012 года.
- Периферическая количественная компьютерная томография в диагностике остеопороза и прогнозировании ассоциированных с ним переломов. (недоступная ссылка — история). Мед. вестник Свердловской областной клинической больницы №1, 4 (2), 2001. Проверено 1 ноября 2008. Архивировано 30 марта 2008 года.
Абсолютные признаки перелома кости
Клиническое обследование пострадавшего
с переломом проводят по общим принципам.
При сборе анамнеза необходимо дополнительно
уточнить характер нарушения функций
после повреждения (мог ли пациент двигать
конечностью и опираться на неё,
самостоятельно передвигаться и т.
д.). В
некоторых случаях в момент получения
травмы пострадавший ощущает хруст
ломающейся кости, что при адекватном
состоянии больного можно считать
достоверным признаком перелома.
При объективном исследовании определяют
характерные для перелома симптомы,
которые разделяют на две группы:
абсолютные и относительные.
Абсолютные признаки перелома
1. деформация в месте перелома;
2. патологическая подвижность;
3. крепитация костных отломков.
Следует отметить, что в ряде случаев
при переломе может не быть ни одного из
абсолютных признаков. Так бывает,
например, при вколоченных переломах,
переломах плоских костей и т.д.
Деформация в месте перелома-
характерное изменение конфигурации
повреждённого сегмента или конечности
(штыкообразная деформация, изменение
по оси, ротация в области перелома),
иногда при этом визуально определяют
костные отломки.
Патологическая подвижность-
наличие движений вне зоны сустава. Её
определяют следующим образом: проксимальную
часть конечности фиксируют рукой, а
дистальную часть, осторожно, не вызывая
боли, пытаются пошевелить лёгкими
качательными движениями. Симптом считают
положительным в случае ощущения
подвижности периферической части
конечности.
- Патологическая подвижность. Конечность становится подвижной в том месте, где в норме она неподвижна, то есть там, где нет суставов. Однако при неполных переломах из-за частичного сохранения целостности кости этот симптом может отсутствовать.
- Положение конечности. Конечность принимает неестественное положение, и это видно невооруженным взглядом.
- Крепитация или костный хруст. Он слышен при попытке движения поврежденной конечностью или при надавливании фонендоскопом.
- Костные отломки в ране. При осмотре раны визуально видны отломки кости, торчащие из нее. Однако это характерно только для открытого перелома, который сопровождается нарушением целостности кожного покрова и контактом кости с внешней средой. При закрытом переломе данный симптом не обнаруживается, и заподозрить перелом можно по первым трем симптомам.
Абсолютными критериями диагностики перелома нижних конечностей считаются клинические признаки, характерные исключительно для перелома кости. При ушибе подобных явлений не отмечается.
- Конечность занимает неправильное положение, приобретает неестественный вид.
- Развивается подвижность в нехарактерных участках голени или бедра, где в норме отсутствует. При таком типе патологической подвижности не задействованы близлежащие суставы.
- При пальпации в области голени или в области тазовых костей ощущается характерная крепитация. Обусловлена трением друг о друга отломков костей голени. Подобная симптоматика происходит при нарушении целостности тазовых костей.
- При открытом типе видны отломки костей голени или стопы, выступающие через рану на ноге. В этой ситуации рекомендуется наложение стерильной повязки и остановка кровотечения. Лангета при открытом переломе накладывается на неповрежденную сторону конечности.
Основные принципы
Создание необходимых условий для
сращения перелома может быть достигнуто
различными способами. Выделяют три
основных метода лечения переломов:
консервативное лечение, скелетное
вытяжение и оперативное лечение
(остеосинтез).
Зная особенности регенерации костной
ткани и механизм образования костной
мозоли, для максимально быстрого
заживления необходимо соблюдать
следующие обязательные составляющие
лечения переломов: репозиция, иммобилизация,
создание условий для быстрого образования
костной мозоли.
Репозиция
Репозиция (вправление) — установка
костных отломков в анатомически
правильном положении, которое обеспечивает
правильное их сращение. При отсутствии
смещения репозицию не проводят.
Удовлетворительной считают такую
репозицию, в результате которой полностью
устранено смещение по длине, по оси, а
несоответствие по ширине составляет
не более толщины коркового слоя.
При репозиции необходимо выполнение
общих правил: обезболивание, сопоставление
периферического отломка по отношению
к центральному, рентгенологический
контроль после репозиции.
Основные виды репозиции представлены
на схеме (рис. 11-5).
Закрытую одномоментную
репозицию (ручную или с помощью специальных
аппаратов) используют при консервативном
лечении переломов. Открытую одномоментную
репозицию производят во время оперативного
лечения.
Постепенная репозиция достигается
с помощью скелетного вытяжения или
компрессионного внеочагового остеосинтеза.
Методика перечисленных способов
репозиции будет описана в разделах,
посвящённых методам лечения переломов.
Рис. 11-5. Виды репозиции костных
отломков
Иммобилизация
Иммобилизация — обеспечение неподвижности
костных отломков относительно друг
друга. Существует множество способов
иммобилизации.
Длительность иммобилизации зависит от
локализации и особенностей перелома,
а также от возраста больного и сопутствующей
патологии. Так, при переломе лодыжек,
лучевой кости в типичном месте, костей
кисти, стопы иммобилизация составляет
не более 4-8 нед, в то время как при переломе
шейки бедра сращение кости наступает
не ранее чем через 4-6 мес..
Ускорение образования костной мозоли
Сопоставление и обеспечение неподвижности
костных отломков являются необходимыми
условиями для успешной репарации костной
ткани. Наряду с этим можно воздействовать
и на сам процесс остеогенеза (увеличение
функциональной способности остеогенных
клеток к дифференциации и пролиферации).
• устранение патофизиологических и
метаболических сдвигов в организме
пострадавшего после травмы;
• коррекция нарушений, вызванных
имеющимися сопутствующими заболеваниями;
• восстановление регионарного
кровообращения при повреждении
магистральных сосудов;
• улучшение микроциркуляции в зоне
перелома.
Для достижения этих задач используют
как общие методы (полноценное питание,
инфузия плазмы, препаратов крови,
кровезамещающих растворов, белков,
введение витаминов, анаболических
гормонов и других медикаментозных
средств), так и местные (физиотерапевтические
процедуры, ЛФК, массаж), в том числе
направленные на лечение сопутствующей
патологии.
Репозиция
Наиболее часто прибегают к ручной
одномоментной закрытой репозиции. Её
методика заключается в следующем.
Репозиция отломков заключается в
устранении их смещения и точном
сопоставлении кости по линии перелома.
Восстановление нормальных функций
конечности во многом определяется
полным устранением смещения и точным
сопоставлением отломков.
Для устранения
ротационного смещения отломков
периферическому отломку кости необходимо
придать правильное положение по отношению
к продольной оси конечности, что
достигается вращением периферической
части конечности в противоположную от
смещения сторону, т.е. необходимо уложить
конечность строго по её оси.
Лишь при
переломе предплечья в средней и нижней
трети ему придают среднее положение
между супинацией и пронацией.
Рис. 72. Ручная репозиция перелома
лучевой кости
Алгоритм оказания квалифицированной помощи
Острая
левожелудочковая недостаточность(отек
легких).
1.
инфаркте миокарда, 2.гипертоническом
кризе,
3.
высотной болезни,
4.ожоговом
шоке,
5.
травме,
6.утоплении,
7.
интоксикации,
8.острой
пневмонии.
-одышка
с затруднением вдоха;
-учащенное
с хрипами дыхание;
-вынужденное
положение сидя;
-пульс
частый, слабый;
-АД
снижено;
-холодный
пот.
-Развитие
отека лёгких – кашель с пенистой розовой
мокротой;
ДЕЙСТВИЯ:
- Полный
покой! Придать полусидячее
положение,обеспечить доступ свежего
воздуха. - Таб.
нитроглицерин под язык (или аэрозольно
1-2впрыска) каждые 3-4 мин. - Банки
на спину. - Венозные
жгуты на конечности(бёдра и плечи) на
20-30мин.-уменьшают приток крови к сердцу. - Ингаляции
кислорода со спиртом. Контроль АД
Госпитализация
после возможной стабилизации состояния
в сопровождении, с приподнятой верхней
половиной туловища (при низком АД – в
горизонтальном положении).
Перед
введением нитроглицерина контролировать
АД! Систолическое АД должно быть не ниже
90 мм.рт.ст.! Контроль между приёмом
нитроглицерина.
Инфаркт
миокарда.
| боль за грудиной: |
интенсивная давящая;сжимающаяжгучаяиррадиация в левую руку, шею,лопатку, нижнюю челюсть. |
| холодный пот, дрожь;мраморная или бледно-цианотичная кожа;страх. |
|
При поступлении в стационар пострадавшего
с признаками травматического шока
большое значение имеет правильное и
быстрое выполнение целого комплекса
лечебно-диагностических мероприятий.
Поэтому целесообразно придерживаться
следующего алгоритма диагностики
повреждений с одновременным устранением
жизнеугрожающих расстройств у тяжело
пострадавшего с травматическим шоком.
— адекватность самостоятельного дыхания;
— состояние гемодинамики;
— наличие продолжающегося наружного
или внутреннего кровотечения.
— диагностика нарушений дыхания;
— определение показаний к интубации
трахеи (трахеостомии);
— проведение ИВЛ.
— измерение пульса и АД (подключение к
монитору);
— закрытый массаж сердца;
— осуществление доступа к сосудистому
руслу;
— поддержание ОЦК.
4. Остановка наружного кровотечения.
5. Обезболивание.
6. Планомерная диагностика и лечение
повреждений всех анатомических областей.
— рентгенография груди (КТ при стабильном
состоянии);
— клиническая оценка целостности грудного
каркаса и органов грудной полости;
— диагностическая пункция и/или
дренирование плевральной полости;
— торакотомия (торакоскопия) при
продолжающемся внутриплевральном
кровотечении;
— катетеризация мочевого пузыря и
пальцевое исследование прямой кишки;
— лапароцентез (расширение раны) или
лапароскопия;
— лапаротомия при продолжающемся
внутрибрюшном кровотечении;
— выполнение других неотложных и срочных
операций, в том числе на конечностях;
— фиксация множественных переломов
костей таза.
Клиническая картина
• Первый — связан с нарастанием отёка
и проявлением сосудистой недостаточности
(1-3 сут);
• Второй — обусловлен развитием острой
почечной недостаточности (3-14-е сут);
• Третий — реконвалесценция.
Поражение тканей обусловлено не
непосредственным воздействием холода,
а расстройствами кровообращения:
спазмом, в реактивном периоде — парезом
сосудов (капилляров, мелких артерий),
замедлением кровотока, стазом форменных
элементов крови, тромбообразованием.
В последующем присоединяются
морфологические изменения в стенке
сосудов: набухание эндотелия, плазматическое
пропитывание эндотелиальных структур,
образование некроза, а затем соединительной
ткани, облитерация сосудов.
Таким образом, некроз тканей при
отморожениях является вторичным,
развитие его продолжается в реактивную
фазу отморожения. Изменения в сосудах
вследствие перенесённого отморожения
создают фон для развития облитерирующих
заболеваний, трофических нарушений.
Наиболее часто (95%) отморожению подвергаются
конечности, так как при охлаждении в
них быстрее нарушается кровообращение.
В течении отморожений различают два
периода: дореактивный (скрытый) и
реактивный. Дореактивный период, или
период гипотермии, продолжается от
нескольких часов до суток — до начала
согревания и восстановления кровообращения.
Реактивный период начинается с
момента согревания поражённого органа
и восстановления кровообращения.
Различают ранний и поздний реактивный
период: ранний продолжается 12 ч от начала
отогревания и характеризуется нарушением
микроциркуляции, изменениями в стенке
сосудов, гиперкоагуляцией, образованием
тромба; поздний наступает вслед за ним
и характеризуется развитием некротических
изменений и инфекционных осложнений.
Для него характерны интоксикация,
анемия, гипопротеинемия.
По глубине поражения различают четыре
степени отморожения: I и II степени —
поверхностные отморожения, III и IV —
глубокие. При отморожении I степени
отмечается расстройство кровообращения
без некротических изменений тканей.
Полное выздоровление наступает к 5-7-му
дню. Отморожение II степени характеризуется
повреждением поверхностного слоя кожи,
при этом ростковый слой не повреждён.
Разрушенные элементы кожи спустя 1-2 нед
восстанавливаются. При III степени
отморожения некрозу подвергается вся
толща кожи, зона некроза располагается
в подкожной клетчатке.
Регенерация кожи
невозможна, после отторжения струпа
развивается грануляционная ткань с
последующим образованием рубцовой
ткани, если не производилась пересадка
кожи для закрытия дефекта.
При IV степени
некрозу подвергаются не только кожа,
но и глубжележащие ткани, граница некроза
на глубине проходит на уровне костей и
суставов. Развивается сухая или влажная
гангрена поражённого органа, чаще —
дистальных отделов конечностей (стоп
и кистей).
При обследовании больного необходимо
выяснить жалобы, анамнез заболевания,
условия, при которых произошло отморожение
(температура воздуха, влажность, ветер,
длительность пребывания пострадавшего
на холоде, объём и характер оказания
первой помощи).
Оценка тяжести состояния
Правильная оценка способствует
рациональному выбору метода лечения.
Из известных многочисленных схем и
расчётов практическое значение имеют
следующие.
1. Правило «девяток» (рис. 92). Согласно
этому правилу, площадь отдельных областей
тела равна или кратна 9: голова и шея —
9%, верхняя конечность — 9%, передняя
поверхность туловища — 18%, задняя
поверхность туловища — 18%, нижняя
конечность — 18% (бедро — 9%, голень и стопа
— 9%), наружные половые органы — 1%.
2. Правило «ладони», применяемое при
ограниченных ожогах, особенно расположенных
в различных участках тела, для определения
площади глубокого поражения на фоне
поверхностных ожогов. Размер ладони
взрослого человека составляет 1% всей
поверхности кожи.
3. Правила «девяток» и «ладони» дают
ориентировочную информацию о площади
ожога.
Более точно её определяют методами,
основанными на непосредственном
измерении площади (контуры ожога отмечают
на прикладываемой к нему стерильной
прозрачной плёнке, которую накладывают
на сетку с известной площадью, например
на миллиметровую бумагу).
Этот метод
позволяет получить данные об абсолютной
площади ожога.
4. Можно пользоваться специальными
таблицами площадей (в см2) отдельных
частей тела: лицо — 500 (3,1%), волосистая
часть головы — 480 (3,0%), грудь и живот — 2990
(18,0%), кисть — 360 (2,25%), спина — 2560 (16,0%) и т.д.
Особенности местного обследования
При местном обследовании необходимо
тщательно выявить все имеющиеся
клинические симптомы, позволяющие
максимально точно установить диагноз,
однако при этом не следует причинять
пациенту излишнюю боль, тем более
усугублять имеющиеся повреждения.
Осмотр
При осмотре с целью более чёткого
выявления деформации или припухлости
необходимо сравнить поврежденную
конечность с не- повреждённой. Большое
значение для постановки правильного
диагноза могут иметь вынужденное
положение конечности, её укорочение,
для чего иногда применяют специальные
измерения.
Следует обратить внимание
на наличие гематом, имеющееся нарушение
целостности кожных покровов.
Пальпация
Помимо клинических проявлений окончательно поможет определить диагноз рентгенологическое исследование. Поврежденная конечность смотрится в двух проекциях.
После проведения операции и установки спицы проводится контрольное исследование.
Если на рентгенограмме нет четких данных (часто случается при травме у ребёнка), после её выполнения возможно провести магниторезонансную томографию, особенно часто исследование происходит при травмах маленьких костей стопы.
Если пациент не может быть помещен в сканер по определённой причине, возможно исследование с помощью компьютерного томографа. Такое случается при травме тазовых отделов скелета.
Обследование ребенка обычно проводят под общим наркозом.
Магниторезонансная томография часто позволяет выявить признаки травмы там, где рентгенологический снимок ничего не показывает.
Достоверным диагностическим исследованием служит остеосцинтиграфия. Однако метод исследования имеет ряд противопоказаний к применению. В частности, у пожилых людей из-за снижения интенсивности обмена веществ картина становится нечеткой и недостоверной либо выдаёт ложный отрицательный результат. Относительным противопоказанием является детский возраст.
Случается, пациенту показано оперативное вмешательство. Тогда требуется полноценное обследование, включающее клинические анализы и электрокардиограмму. Непременным условием должно быть удовлетворительное общее состояние и нормальная температура. В противном случае оперативное вмешательство откладывается до нормализации общего состояния.
Любые повреждения костей вызывают боль. Интенсивность и продолжительность болевого синдрома у пострадавшего зависит от вида и локализации травмы.
Так, например, переломы дистальных фаланг пальцев кисти или стопы вызывают более интенсивный болевой синдром, чем при равнозначных повреждениях костей бедра или голени. Это связано с особенностями расположения нервных стволов и нервных окончаний.
Боль по-разному переносится пациентами.
У каждого человека существует определенный порог болевой чувствительности. Пациенты с неустойчивой нервной системой и психикой, а также дети реагируют на боль более выраженно, чем больные пожилого возраста.
Люди, которые в момент травмы находились в состоянии алкогольного опьянения, воспринимают боль менее остро. Поэтому боль не является ведущим признаком в распознавании характера перелома.
Припухлость
У большинства пострадавших через несколько часов посте травмы появляется сглаженность контуров конечности. Этот признак обусловлен кровоизлияниями и нарушением микроциркуляции и лимфы. Обычно более выраженная припухлость появляется в тех местах, где кость практически не прикрыта мышцами и имеется хорошо развитая подкожно-жировая клетчатка.
Спустя примерно 2-3 суток припухлость в месте перелома может перерасти в травматический отек, который характеризуется разлитым уплотнением мягких тканей и появлением участка гиперемии. Однако эти признаки не являются патогномоничными в случае дифференциальной диагностики повреждений.
Кровоизлияния
При переломах у пострадавших очень часто наблюдается повреждение кровеносных сосудов.
Виды кровоизлияний при переломах:
- Подкожное;
- Подногтевое;
- Межмышечное;
- Подфасциальное;
- Поднадкостничное;
- Внутрисуставное.
Механизм возникновения
Ушиб чаще всего является следствием
падения с небольшой высоты или удара,
нанесённого тупым предметом, обладающим
малой кинетической энергией. При
огнестрельных ранениях ушибы мягких
тканей или внутренних органов могут
являться следствием действия бокового
удара ранящего снаряда (пули или осколка),
обладающего большой кинетической
энергией, и образования временной
пульсирующей полости при его прохождении
через анатомическую область.
Тяжесть ушиба определяется как характером
травмирующего предмета (его массой,
скоростью, точкой приложения и направлением
действия силы), так и видом тканей, на
которые пришлось воздействие (кожа,
подкожная клетчатка, мышечная ткань,
паренхима внутренних органов), а также
их функциональным состоянием
(кровенаполнение, сокращение, тонус и
пр.).
Наиболее часто ушибу подвергаются
поверхностно расположенные мягкие
ткани — кожа, подкожная клетчатка, мышцы.
Ушибы внутренних органов (головного
мозга, сердца, лёгких, печени, почек и
др.) относят к разделам повреждений
различных анатомических областей
(голова, грудь, живот и др.) и рассматривают
в соответствующих разделах частной
хирургии, хирургии повреждений и
военнополевой хирургии.
Перелом костей конечностей – это одна из самых частых травм.
Причины
- Бытовые травмы;
- Падение с большой высоты;
- Падение с высоты собственного роста;
- Автокатастрофы;
- Железнодорожные аварии;
- Удар тяжелым предметом по кости;
- Тяжелые хронические заболевания (например, туберкулез) ;
- Остеопороз (на нашем сайте при помощи тестирования вы можете определить риск развития остеопороза);
- Злокачественные опухоли.
Переломы костей конечностей подразделяются на два вида:
- Открытые (при травме происходит повреждение кожных покровов);
- Закрытые (при травме кость ломается без повреждения кожных покровов).
Любое травматическое повреждение костей верхних и нижних конечностей сопровождается не только местными реакциями организма, но и запускаются механизмы нервной и рефлекторной реакции организма с изменением работы жизненно важных органов и систем. Сразу после травмы у пострадавшего может развиться обморок, коллапс или шок.
При обмороке у человека происходит кратковременная потеря сознания на фоне резкого спазма кровеносных сосудов и нарушения мозгового кровообращения.
При коллапсе у пострадавшего резкое снижение артериального давления и ослабление работы сердечно-сосудистой системы.
Перелом костей – это патологическое состояние, при котором происходит полное нарушение анатомической целостности кости. Переломы обычно вызваны внешним воздействием или насилием, которые превышают пределы физической прочности костной ткани.
Причины
- Дорожно-транспортные происшествия;
- Производственные травмы;
- Падение человека с высоты;
- Сильный удар тяжелым предметом по кости;
- Ныряние в воду на небольшой глубине;
- Спортивная травма;
- Внезапное сокращение крупных мышц;
- Чрезмерное переразгибание кости;
- Поднимание тяжелых предметов;
- Сдавление кости (например, при завалах в шахтах);
- Туберкулез кости;
- Метастазы в кость;
- Остеопороз;
- Профессиональная травма (например, грузчики).
Механизм перелома
Существует два механизма возникновения перелома:
- Прямой (у человека возникает перелом кости на месте приложения силы);
- Непрямой (вдали от места приложения силы).
Виды переломов:
- Закрытые
- Единичные;
- Множественные;
- Комбинированные;
- Сочетанные.
- Открытые
- Неогнестрельные;
- Огнестрельные.
Как распознать перелом
Все признаки перелома костей делятся на достоверные и вероятные.
Достоверные или абсолютные признаки перелома костей:
- После травмы происходит изменение длины кости. Этот признак связан со смещением фрагментов кости по ее оси;
- У пострадавшего возникает патологическая подвижность в зоне повреждения кости;
- При пальпации места повреждения можно определить крепитацию костных осколков (на слух);
- При открытых переломах в ране могут быть видны осколки кости.
Чаще всего достоверные признаки перелома костей наблюдаются при закрытых переломах.
Вероятные признаки перелома костей:
- При осмотре поврежденного участка можно заметить деформацию в месте перелома (происходит за счет смещения костных фрагментов, а также отека мягких тканей и образования гематомы);
- При пальпации травмированного участка кости у пострадавшего возникает или усиливается локальная болезненность;
- При создании осевой нагрузки в поврежденной кости у пострадавшего возникает боль в месте перелома;
- Сломанная конечность занимает нефизиологическое положение;
- В месте перелома возникает отек мягких тканей (однако этот симптом может вызвать ложную деформацию в тех случаях, когда произошел неполный перелом кости;
- В месте перелома у пострадавшего наблюдается гематома или кровоизлияние (в некоторых случаях локализация места перелома и кровоизлияния могут отличаться, связано это с тем, что кровоподтек распространяется по межфасциальным пространствам);
- При переломах очень часто повреждаются нервные стволы. Этот признак проявляется в виде нарушения чувствительности;
- После перелома нарушается физиологическая функция поврежденной конечности;
- У пациентов пожилого возраста могут появляться признаки нарушения магистральных артерий (в виде кровоизлияния, пульсирующей гематомы или тромбоза).
Как отличить перелом от ушиба
При переломе присутствуют абсолютные признаки, а при ушибе — достоверные. Окончательный диагноз устанавливается после рентгенологического обследования места повреждения. При неполных переломах костей (например, при трещине) у пациента могут отсутствовать достоверные признаки перелома.
Местные проявления открытых и закрытых переломов
Боль
Любые повреждения костей вызывают боль. Интенсивность и продолжительность болевого синдрома у пострадавшего зависит от вида и локализации травмы. Так, например, переломы дистальных фаланг пальцев кисти или стопы вызывают более интенсивный болевой синдром, чем при равнозначных повреждениях костей бедра или голени. Это связано с особенностями расположения нервных стволов и нервных окончаний. Боль по-разному переносится пациентами.
У каждого человека существует определенный порог болевой чувствительности. Пациенты с неустойчивой нервной системой и психикой, а также дети реагируют на боль более выраженно, чем больные пожилого возраста.
Люди, которые в момент травмы находились в состоянии алкогольного опьянения, воспринимают боль менее остро. Поэтому боль не является ведущим признаком в распознавании характера перелома.
Припухлость
У большинства пострадавших через несколько часов посте травмы появляется сглаженность контуров конечности. Этот признак обусловлен кровоизлияниями и нарушением микроциркуляции и лимфы. Обычно более выраженная припухлость появляется в тех местах, где кость практически не прикрыта мышцами и имеется хорошо развитая подкожно-жировая клетчатка.
Спустя примерно 2-3 суток припухлость в месте перелома может перерасти в травматический отек, который характеризуется разлитым уплотнением мягких тканей и появлением участка гиперемии. Однако эти признаки не являются патогномоничными в случае дифференциальной диагностики повреждений.
Кровоизлияния
При переломах у пострадавших очень часто наблюдается повреждение кровеносных сосудов.
Виды кровоизлияний при переломах:
- Подкожное;
- Подногтевое;
- Межмышечное;
- Подфасциальное;
- Поднадкостничное;
- Внутрисуставное.
Подкожные гематомы возникают обычно через 15-30 минут после травмы, если у пострадавшего выражена подкожно-жировая клетчатка, то спустя 2-3 часа. Распространенность подкожной гематомы зависит от того, какие сосуды были повреждены в результате травмы (артериолы, венулы, некрупные вены и артерии).
При более тяжелых травмах у пострадавшего возникают подкожные и межфасциальные кровоизлияния. Они вызывают у человека распирающую боль, повышение температуры тела. У больного наблюдается увеличение окружности поврежденного участка конечности и нарушение ее физиологической функции.
У части пострадавших может произойти инфицирование подкожной гематомы и развитие флегмоны (гнойного расплавления тканей). Подногтевая гематома обычно возникает при переломах дистальных фаланг пальцев кисти или стопы. Очень часто у пострадавших происходит отслоение ногтевой фаланги, которое сопровождается интенсивной болью.
Гемартроз
Большинство внутрисуставных переломов сопровождается гемартрозом. Кровоизлияние в сустав обычно происходит в первые часы после травмы и сопровождается повреждением связок и капсулы сустава. Если у пострадавшего произошло избыточное скопление крови в суставе, то это приводит к перерастяжению капсулы сустава, деформации менисков и хрящевой части костей. Гемартроз очень часто приводит к нарушению физиологической функции сустава — ограничению активных движений.
Деформация конечности
Деформация конечности возникает при переломах костей.
Степень деформации руки или ноги, как правило, зависит от длины поврежденного сегмента и степени смещения костных отломков.
Так, например, если у пострадавшего произошел перелом бедренной кости, то под действием тяги ягодичных мышц происходит «галифеобразная деформация» кости.
Нарушение кровообращения, иннервации и лимфоотока
При тяжелых травмах опорно-двигательного аппарата происходит сдавление крупных кровеносных сосудов и нервов образовавшимися костными отломками и гематомой. Если произошло сдавление кровеносного сосуда или его разрыв, то у пострадавшего возникает болевой синдром ниже поврежденного сегмента кости, что вызвано процессами ишемизации тканей.
Основными клиническими признаками нарушения кровообращения в поврежденной конечности является:
- Отсутствие пульсации на периферических сосудах конечности;
- Изменение окраски кожных покровов конечности – побледнение;
- Появление характерного «мраморного» рисунка;
- Местная температура снижается (конечность прохладная на ощупь);
- Развивается отек мягких тканей;
- Болевая чувствительность в зоне повреждения исчезает полностью.
В том случае если у пострадавшего произошел анатомический разрыв периферических нервов, как правило, нарушаются все виды чувствительности, происходит нарушение двигательной функции. У некоторых пациентов нервы могут сдавливаться образовавшейся гематомой, что приводит к возникновению жгучих болей, отеку и ограничению движений участка конечности.
Диагностика
- Анамнез;
- Жалобы;
- Клинические признаки перелома;
- Дополнительные методы обследования;
- Консультации узких специалистов (невролог, сосудистый хирург, нейрохирург).
Окончательный диагноз можно поставить пострадавшему только после рентгенологического обследования перелома.
Травмированную кость снимают как минимум в двух проекциях с обязательным захватом рядом расположенных суставов. В некоторых случаях больному необходимо сделать компьютерную томограмму или магнитно-резонансную томографию.
Первая помощь
- Обезболивание (общее и местное);
- Противошоковые мероприятия (восстановление сердечной деятельности и дыхания);
- Остановка кровотечения;
- Восполнение объема циркулирующей крови;
- Иммобилизация поврежденной конечности;
- Предупреждение различных осложнений (шок, раневая инфекция);
- Транспортировка пострадавшего в травматологическое отделение стационара.
Лечение
Существует два основных способа лечения переломов:
- Консервативное;
- Оперативное.
Виды и способы лечения зависят не только от тяжести перелома, но и от того, какая кость была повреждена.
Консервативное лечение включает в себя;
- Репозицию костных осколков;
- Иммобилизацию конечности с целью фиксации фрагментов кости.
После репозиции врач-травматолог должен выбрать такой метод фиксации костных отломков, который не только обеспечивает надежную фиксацию, но и не вызывает у больного осложнений.
К сожалению, не все методы иммобилизации позволяют пациенту рано включиться в процесс реабилитации и способствуют его ранней активизации.
Способы фиксации костных отломков:
- Гипсовые лангеты;
- Гипсовые повязки;
- Лечебные шины;
- Метод скелетного вытяжения;
- Аппараты для внеочаговой чрезкостной фиксации;
- Метод погружного остеосинтеза.
Оперативное лечение допустимо только после стабилизации общего состояния больного. В ходе операции хирург производит фиксацию костных отломков с помощью металлических конструкций (спиц, пластин, болтов).
После перелома для скорейшего образования костной мозоли пациентам пожилого возраста и женщинам в постклимактерическом периоде, а также больным с признаками остеопороза рекомендуется принимать препараты кальция («Кальций – Д3-Никомед», «Кальцемин») и поливитаминные комплексы. В остром периоде после травмы и в послеоперационном периоде врач назначает больному обезболивающие и противовоспалительные таблетки и инъекции («Нимесулид», «Анальгин», «Темпалгин»,«Спазмалгол», «Мелоксикам», «Кеторол», «Диклофенак»).
После травмы для уменьшения болевых ощущений в конечностях можно использовать мази («Ультрафастин», «Диклофенак», «Вольтарен», «Кетопрофен», «Фастум гель»).
Программа реабилитации после переломов
- Лечебная физкультура;
- Массаж;
- Физиопроцедуры;
- Правильное питание;
- Ношение ортеза;
- Санаторно-курортное лечение.
После перелома костей больной в период лечения и реабилитации должен употреблять в пищу продукты, обогащенные жирорастворимыми и водорастворимыми витаминами и минералами. Необходимо ежедневно включать в свой рацион продукты, которые содержат кальций – яйца, молоко, сыр, творог, овощи и фрукты.
Если у пациента произошел внутрисуставной перелом или в результате травмы были повреждены хрящи, то назначаются лекарственные препараты, которые препятствуют их разрушению («Терафлекс», «Дона», «Алфлутоп»).
Успех реабилитационных мероприятий зависит от желания и усилий пациента.
Отправляя сообщение, Вы разрешаете сбор и обработку персональных данных.
Политика конфиденциальности.